<신청서>  여주시 5060신중년교육

THE LIFE SCHOOL 신청서

[yeon8986@korea.kr 제출]

인 적

사 항

성    명

생년월일

E-mail

성    별

남,     여

휴대전화

예비전화

주    소

경기도 여주시

※

프로그램 명

신청프로그램(1순위)

2순위

3순위

※ 신중년 교육프로그램 중 추가 신청 하고 싶은 과정을 써주세요.

[과정별 모집인원 미달 시 1강좌 추가신청가능-메일접수 순으로 선정 예정]

자원 활동가 여부

※ 과정 이수 후 동아리 구성 및 재능기부 활동가로 참여 여부

□ 참여 가능    □ 참여 불가능

신청동기 및 향후계획

※신청동기 및

본인의 자원 활동가로 활동할 내용을 편안하고 진솔하게 작성해 주세요.

▣ 개인정보의 취급 ․ 활용안내

동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 교육 참여에 제한이 따를 수 있습니다.

구분	제공받는 기관	개인정보수집 이용목적	개인정보 수집 항목	개인정보의 보유 및 이용기간
교육생관리	여주시 평생교육과 평생학습팀	교육생 관리	성명, 생년월일, 연락처, 주소	당해연도 까지
개인정보취급	※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여, 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함
개인정보활용	※ 상기 개인정보를 평생교육 사업의 안내 및 평생학습 정보 전달 목적에 사용하는데 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안함
	※「과정」의 원활한 추진을 위해 이 정보는 정부부처나 공공기관, 지자체, 강사 등에 제공될 수 있습니다. 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안함

본인은 여주시 5060 신중년교육 「THE LIFE SCHOOL」에 참여 신청합니다.

2021.  7.    .

신청자 :            (서명,  인)

여주시장 귀하